• مترجم خانم دکتر اندیشه منشی زاده
• ویراستار دکتر احمد رضا همتی مقدم

 ‎پیش گیری های ضد میکروبی در جراحی

اهداف

بعد از اتمام فصل‎، شما باید قادر باشید:

1. درباره اپیدمیولوژی و اثر عفونت زخم بر پیش آگهی بیماران و هزینه‎های درمانی توضیح دهید.

2. 4 نوع از روش‎های جراحی را مشخص کنید و نام برید.

3. حداقل 3 عامل خطر برای عفونت زخم‎های بعد از جراحی ذکر کنید.

4. پاتوژن‎های احتمالی دخیل در اعمال جراحی گوناگون را توصیف کنید .

5. خدمات ضد میکروبی برای پیش‎گیری‎های قبل از جراحی و شناسایی امتیازات و معایب احتمالی برای هر آنتی‎بیوتیک را مقایسه کنید.

6. اهمیت زمان‎، دوره و تجویز مجدد در مورد پیش‎گیری‎های ضد میکروبی حین جراحی را شرح دهید.

7. درباره اثر احتمالی و چگونگی اثر بر استفاده از پیش‎گیری ضد میکروبی در جراحی توضیح دهید .

8. قادر باشید پیش‎گیری ضد میکروبی مناسبی که در جراحی استفاده می‎شود توصیه کنید.

9. اهمیت جداسازی حساسیت به بتالاکتام و چگونگی اثر آن برمقاومت و هزینه‎های درمانی را بیان کنید.

مفاهیم کلیدی

1. عفونت محل‎های جراحی شده‎، یکی از دلایل مطرح در مرگ و میر است.

2. فاصله بین پیش‎گیری و درمان بر انتخاب عملکرد ضد میکروبی و دوره درمان تاثیر می‎گذارد.

3. اعمال جراحی به این صورت طبقه‎بندی می‎شوند، تمیز‎، نیمه آلوده‎، آلوده و بسیار آلوده

4. انتخاب پروفیلاکسی ضد میکروبی مناسب بسته به ارگانیسم‏هایی است که احتمال حضور آن‎ها در حین جراحی وجود دارد.

5. باید تاریخچه صحیحی از حساسیت دارویی به‎منظور پیش‎گیری از عوارض ناخواسته ناشی از حساسیت دارویی گرفته شود.

6. مطالعات بیشتری لازم است قبل ازآغشته سازی (غنی سازی) آنتی‎بیوتیکی سیمان استخوان که می‎تواند به‎عنوان جایگزینی برای پیش‎گیری قبل از جراحی با ضد میکروب‏های سنتی توصیه شود.

7. زمان صحیح مصرف آنتی‎بیوتیک در پیش‎گیری از عفونت محل جراحی ضروری نقش اساسی دارد.

8. هدف از مصرف ضد میکروب‏ها قبل از جراحی جهت پیش‎گیری به‎منظور نگه داشتن غلظت آنتی‎بیوتیک در حد بالای مینیمم غلظت مهارکننده ارگانیسم مشکوک در طول زمان جراحی است.

9. بررسی های تحقیقی تاکنون هیچ مزیتی برای دوزهای اضافه آنتی‎بیوتیک نشان نداده‏اند و طول پروفیلاکسی ضد میکروبی نباید بیشتر از 24 ساعت باشد.

10. بر طبق مراکز معیار کنترل بیماری‎، در طول 30 روز بعد از جراحی و 1 سال بعد از جراحی در صورتی‎که پروتز در بدن گذاشته شود، احتمال عفونت محل جراحی وجود دارد.

1. عفونت محل جراحی از دلایل قابل توجه مرگ و میر است. تقریبا 3 تا 5 درصد بیماران، جراحی خارج شکمی دارند و 20 درصد بیماران جراحی درون شکمی دارند که عفونت محل جراحی بروز خواهد داد. عفونت محل جراحی دومین دلیل شایع عفونت‎های نازوکومیال است. امروزه بیشتر از 70 درصد روش‎های جراحی به صورت سر پایی انجام می‎گیرند، که احتمال بارزی برای گزارش بر جای می‎گذارند.

عفونت محل جراحی اثر منفی بر نتیجه بیماران دارد و هزینه درمانی را کاهش می‎دهد و بیمارانی‏که با عفونت مواجه می‎شوند 5 برابر بیشتر احتمال ارجاع به بیمارستان و 2 برابر بیمارانی‏که عفونت نمی‏کنند احتمال مرگ و میر دارند.

بیمارانی‏که با عفونت محل جراحی مواجه می‎شوند 60 درصد بیشتر احتمال ارجاع به بخش مراقبت‎های ویژه دارند. مطالعات کلینیکی نشان داده است عفونت محل جراحی و طول مدت بستری در بیمارستان هزینه را افزایش می‎دهد. هم چنین نوع عفونت هم بر پیش آگهی اثر می‎گذارد.

عفونت عمیق، ‎ارگان‎های بدن را درگیر می‎کند و در مقایسه با عفونتی که فقط به صورت سطحی در محل برش صورت می‎گیرد، منجر به افزایش مدت بستری در بیمارستان و هزینه می‎شود. عفونت محل جراحی طبق معیار مراکز پیش‎گیری و کنترل بیماری تعریف و گزارش می‎شوند. عفونت محل جراحی بر مبنای 2 موقعیت داخل اعضا و محل برش تقسیم می‎شود. عفونت محل برش بیشتر به عفونت بخش سطحی محل برش (که بافت پوست یا زیر جلد را درگیر می‎کند) گفته می‎شود.

عفونت اعضای داخلی به ‏عفونت هر ناحیه آناتومیکی غیر از محدوده برش گفته می شود. برای مثال بیماری که بعد از رفع تومور مغزی مبتلا به مننژیت می‎شود به عنوان عفونت اعضای داخلی شناخته می‎شود.

در صورتی عفونت به‎عنوان عفونت محل جراحی در نظر گرفته می‎شود که هر یک از معیارهای بالا را داشته باشد و عفونت در طول 30 روز پس از جراحی رخ ‎دهد. درصورتی‎که پروتز در بدن کار گذاشته شده باشد، مدت زمان تا 1 سال در نظر گرفته می شود.

شیوع و علت شناسی

عوامل خطر گوناگون برای عفونت محل جراحی در مقالات معرفی شده‎اند. این عوامل خطر به دو دسته تقسیم می‎شوند: بیماران و گروه‏های جراحی.

عامل خطر بیمار در عفونت محل جراحی شامل‏ سن‎، بیماری‏هایی که هم‏زمان باسایر بیماری‎ها رخ می‎دهد (به‏خصوص بیماری مزمن ریوی و دیابت) سوء هاضمه‎، ضعف سیستم ایمنی‎، استفاده از نیکوتین یا استروئید‏ها و کلونیزاسیون استاف اورئوس در مجاری بینی است.اصلاح عامل خطر ممکن است وقوع عفونت محل جراحی را کاهش می‎دهد.

مطالعات نشان داده‏اند استفاده از موپیروسین از راه بینی احتمال عفونت محل جراحی را کاهش می‎دهد. در مواردی که با استاف اورئوس حساس به متی سیلین مواجه شده‏اند سوء هاضمه را می‎توان با استفاده از تغذیه محیطی و داخلی تصحیح کرد. استراتژی غیرضد میکروبی اضافی برای کاهش عفونت محل جراحی بعداً بحث خواهد شد.

مشخصات جراحی هم بر اساس بیمار و هم بر اساس کادر جراحی پایه‏گذاری می‎شود.

شستشوی موضع جراحی در طول جراحی می‎تواند پارگی در مقیاس میکروسکوپیک ایجاد کند و شانس عفونت محل جراحی را افزایش دهد. تکنیک‏های ضدعفونی و استریل کردن مناسب تجهیزات پزشکی در پیش‎گیری ار عفونت محل جراحی موثر است‎، کادر جراحی باید دست‏ها را کاملاً بشویند. میزان باکتری‎های تلقیح شده بعد از جراحی تمیز معمولاً کم است. چه بسا تماس مداوم بیماران با بخش آلوده مانند مقعد، سپس تماس با محل جراحی‎، منجر به عفونت می‎شود، در نهایت استفاده مناسب از پروفیلاکسی ضد میکروبی اثر قابل توجهی بر کاهش عفونت محل جراحی دارد.

پاتوفیزیولوژی

پروفیلاکسی در مقابل درمان

معرفی مناسب وضعیت یک عفونت در استفاده از پیش‎گیری ضد میکروبی در جراحی اهمیت دارد. پیش‎گیری با آنتی‎بیوتیک با این فرض آغاز می‎شود که هیچ عفونتی وجود ندارد، اما در طول جراحی احتمال مواجهه بدن با سطح پایینی از تلقیح باکتری وجود دارد. اگر غلظت مناسبی از آنتی‎بیوتیک مصرف شود می‎توان موقعیت را کنترل کرد و جلوی پیشرفت عفونت را گرفت. این مورد در صورتی اتفاق می‎افتد که جراحی در شرایط کنترل شده صورت گیرد، وقتی که شکست بزرگی در تکنیک رخ دهد و یا ضایعاتی دراجزای معده و روده وجود داشته باشد و یا آسیبی به محل جراحی شده نرسیده باشد به عنوان مثال می‎توان از عمل هیسترکتومی گزینشی نام برد که با تکنیک جراحی اپتیمال انجام می‎گیرد.

اگر عفونت وجود داشته باشد یا فرض ما بر این است که عفونت وجود دارد، از آنتی‎بیوتیک برای درمان استفاده می‎کنیم نه برای پیش‎گیری، در این مورد هدف درمان عفونت است. این مورد وقتی پیش می آید که ضایعات دراجزای معده و روده وجود داشته باشد، آسیب جدی یا زخم هم دیده می‎شود یا دربافتی که بر روی آن جراحی صورت گرفته، عفونت فعال وجود دارد. مانند بیماری که تحت عمل جراحی برای پارگی آپاندیس یا پریتونیت منتشر قرار می‎گیرد.

تمایز پروفیلاکسی و درمان بر انتخاب انتی بیوتیک و دوره درمان اثر دارد. انتخاب آنتی‎بیوتیک مناسب‎، دوز و دوره درمان در این دو موقعیت به‏طور قابل توجهی فرق می‎کند. رژیم آنتی‎بیوتیک ایده آلی که برای پیش‎گیری در نظر گرفته می‎شود یک مورد را شامل می‎شود و کمتر از 24 ساعت طول می‎کشد. رژیم درمانی ممکن است شامل چندین آنتی‎بیوتیک باشد که مصرف آنها بسته به قدرت ضد میکروبی آنها و محل جراحی چند هفته تا چند ماه طول می‎کشد.

انواع اعمال جراحی

3. اعمال جراحی بر اساس زیر طبقه‎بندی می‎شود‏: تمیز‎، کمی آلوده‎، آلوده‎، بسیار آلوده. پیش‎گیری آنتی‏میکروبی برای جراحی‎های تمیز‎، نیمه آلوده و آلوده استفاده می‎شود. با جراحی‎های بسیار آلوده همانند وقتی که عفونت وجود دارد برخورد می‎کنند و از آنتی‎بیوتیک برای درمان استفاده می‎شود نه پیش‎گیری.(جدول 82-1)

میکروبیولوژی:

انتخاب آنتی بیوتیک مناسب برای پیشگیری، بستگی به پیش‏بینی درباره ارگانیسمی دارد که احتمال حضور آن در حین جراحی زیاد است. عفونت محل جراحی که در عمل خارج شکمی رخ می‎دهد‎، حاصل فلور نرمال پوست مجاور محل تحت جراحی است. این ارگانیسم‏ها شامل کوکسی گرم مثبت و استاف اورئوس و استاف اپیدرمیس است که از بین سایر پاتوژن‎های رایج محل عفونت بر طبق سیستم عمومی عفونت‏های نازکومیال (NNIS) جدا شده‏اند (جدول 82-2). گونه‎های استرپتوکوک و دیگر هوازی‎های گرم مثبت نیز ممکن است وجود داشته باشند.

جدول 82-1. طبقه‎بندی عمومی زخمهای ناشی از انواع اعمال جراحی‎، خطر عفونت محل جراحی و مورد مصرف آنتی‎بیوتیک

در جراحی‎های داخل شکمی‎، احتمال دارد که فلور نرمال در محل جراحی ایجاد عفونت کند. اشرشیا کلی بخش عمده‏ای از فلور نرمال شکمی را تشکیل می‎دهد. طبق NNIS همیشه به‎عنوان پاتوژن جدا می‎شود. امکان حضور دیگر باکتری‎های گرم منفی داخلی مانند بی هوازی(به‏خصوص گونه‎های باکتروئیدوس) هم در حین جراحی داخل شکمی وجود دارد. از کاندیدا آلبیکانس هم به‎عنوان یکی از دلایل عفونت محل جراحی نام برده می‎شود. بر طبق NNIS از سال 1991 تا 1995 بروز قرمزی ناشی از قارچ اطراف محل جراحی از 1/0 تا 3/0 در 1000 بیمار مرخص شده، دیده شده است. افزایش استفاده از آنتی‎بیوتیک‎های وسیع الطیف‎، شیوع رو به افزایش ابتلا به عفونت‏های ویروسی تضعیف کننده سیستم ایمنی، عوامل موثر در عفونت قارچی محل جراحی هستند.

جد.ل 82-2. پاتوژن‎های مهم در عفونت زخم جراحی

انتخاب آنتی‎بیوتیک:

استفاده از آنتی بیوتیک در پروفیلاکسی جراحی، معیارهای مشخصی دارد. انتخاب آنتی‎بیوتیک با طیفی که بتواند پاتوژن‏ها را پوشش دهد، سخت است. آنتی‎بیوتیک نباید گران باشد، فرم تزریقی آن باید در دسترس باشد‎، استفاده آن آسان و راحت باشد و عوارض ناخواسته احتمالی آن حداقل باشد. در صورتی‎که آنتی‎بیوتیک منتخب نیمه عمر بلندی داشته باشد، نیاز به تجدید دوز دارو کاهش می‎یابد. مگر اینکه عمل جراحی طولانی باشد.

اعمال جراحی به دو گروه مجزا تقسیم می‎شود: خارج شکمی و داخل شکمی

عفونت محل جراحی در جراحی خارج شکمی معمولاً به وسیله باکتری‎های گرم مثبت هوازی ایجاد می‎شود. با این حال استفاده از یک آنتی‎بیوتیک قوی که بتواند گرم مثبت‏ها را پوشش دهد مفید است. انتخاب سفازولین در این باره با مزایایی از قبیل داشتن اثرات ناخواسته ملایم ،تنظیم دوز ساده و قیمت پایین آن همراه است .

این جوانب، سفازولین را محور پروفیلاکسی اعمال جراحی خارج شکمی قرار داده است. برای بیماران با حساسیت به β-لاکتام‏ها، کلیندامایسین یا و نکومایسن به‎عنوان جایگزین استفاده می‎شود.

در جراحی‎های داخل شکمی باید از آنتی‎بیوتیک‎های وسیع الطیف جهت پوشش دادن ارگانیسم‎های گرم منفی بی هوازی استفاده شود. برای بی هوازی‎ها سفالوسپورین‎، سفوکستین و سفوتتان مفید هستند، اما به صورت محدود در دسترس هستند. فلوروکینولون ها‎، آمینوگلیکوزیدها اگر همراه کلیندامایسین یا مترونیدازول استفاده شوند بر جراحی‎های داخل شکمی پوشش مناسبی می‎دهند.

کمیته مشاوره شیوه‎های کنترل عفونت بیمارستان اجازه می‎دهد در مواردی که میزان استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) در موقعیت بالاست‎، از ونکومایسین برای پروفیلاکسی جراحی استفاده شود.

متاسفانه میزان بالای استاف مقاوم به متی سیلین با معیار معینی سنجیده نشده است اما بر اساس گزارشات بیشتر بیمارستان‎ها میزان MRSA بیشتر از 50% گزارش شده است.شیوع رو به افزایش استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین ناشی از مکان‎های درمانی و عمومی در بیمارانی‏که در بیمارستان بستری شده‏اند نگران کننده است اگرچه این پاتوژن اغلب به ونکومایسین حساس است، ممکن نیست استفاده از ونکومایسین بروز عفونت محل جراحی راکم کند.

فینکلستاین و همکارانش طی بررسی‎های انستیتو دریافتند وقوع عفونت محل جراحی در بیمارانی‏که تحت درمان با سفازولین یا ونکومایسین هستند با وجود میزان بالای MRSA با هم فرقی نمی‏کند.

اگر چه بیمارانی‏که سفازولین دریافت می‎کنند احتمال عفونت محل جراحی با MRSA در آن‎ها بیشتر بوده است. آنتی بیوتیکهای جدید برتری خاصی رادر پیش‎گیری از عفونت محل جراحی اثبات نکرده‏اند و تنها باید برای مرحله درمانی کنار گذاشته شوند. کارباپنم‎، پنی سیلین های ضد سودوموناس و نسل 3و 4 سفالوسپورین آنتی‎بیوتیک‎های مناسبی برای پروفیلاکسی جراحی هستند. استفاده بیش از حد این آنتی‎بیوتیک‏ها ممکن است منجر به آسیب‎های ثانویه و افزایش مقاومت میکروبی شود.

حساسیت به β- لاکتام

حساسیت به پنی سیلین یکی از حساسیت‎های دارویی رایج گزارش شده است. برای استفاده از β- لاکتام برای پروفیلاکسی جراحی، تاریخچه کامل حساسیت دارویی باید گرفته شود تا پیش بینی درستی درباره آلرژی داشته باشیم (مانند آنافیلاکسی). آزمون حساسیت در تائید حساسیت بیمار به پنی سیلین می‎تواند کمک کننده باشد، به این ترتیب می‎توان ونکومایسین را به‎عنوان ذخیره در نظر داشت حساسیت متقاطع بین پنی سیلین و سفالوسپورین کم است. پیچیچر Pichicher)) و همکارانش دریافتند که ریسک افزایش یافته حساسیت به سفالوسپورین در بیماران با سابقه حساسیت به پنی سیلین برای سفالوسپورین نسل اول کمتر از 4/0% و برای سفالوسپورین نسل دوم و سوم نزدیک به صفر است.

 اپترApter)) و همکارانش همچنین دریافتند خطر واکنش متقاطع بسیار پایین است با این حال در مواردی که حساسیت شدید به پنی سیلین (مانندآنافیلاکسی) وجود دارد از دادن سفالوسپورین نیز باید خودداری کرد.

روش‎های جایگزین به‎منظور کاهش خطر عفونت محل جراحی

چندین روش غیرمیکروبی برای کاهش ریسک عفونت محل جراحی بررسی شده است کورسز(Kursz)و دستیارانش دریافتند گرم نگه داشتن بیماران (در دمای Cº 6/36 یا Fº98) در طول جراحی ریسک عفونت را در مقایسه با بیماران گروه کنترل (دمای Cº7 /34 یا Fº 5/94) کاهش می‎دهد.وندن برگ(Van den Berghe )و همکارانش اثر گلوگز فشرده را بررسی کردند. (80 تا 110 mg/dL (44/4 تا 1/6 mmol/L)) در مقابل کنترل متعارف (گلوکز کمتر از 210 mg/dL (کمتر از 7/11mmol/L)) آن ها مشاهده کردند گلوکز فشرده در کاهش عفونت در بیمارانی‏که در وضعیت بحرانی بوده‎اند، مؤثر بوده است. بالاخره‎،گریف(Grief) و همکارانش دریافتند که خطر عفونت محل جراحی در بیمارانی‏که به‏طور رندوم در معرض 80% اکسیژن استنشاقی قرار گرفتند، در مقایسه با بیمارانی‏که در معرض 30% اکسیژن بعد از برش در کولورکتال قرار گرفتند، پایین تر است.با وجود این یافته‏ها داده‎های کافی به‎منظور ایجاد توصیه‎های قطعی در استفاده از این روش‎های درمانی وجود ندارد.

آغشته سازی آنتی‎بیوتیکی سیمان استخوان به‎عنوان درمان کمکی جایگزین برای پروفیلاکسی ضد میکروبی سنتی استفاده می‎شود. در یک مطالعه چینو (Chinu) و همکارانش دریافتند، سیمان آغشته به سفوروکسیم خطر ایجاد عفونت عمیق را بعد از آتروپلاستی زانو کم می‎کند. مطالعات دیگری پیرامون رد برتری سیمان استخوان آغشته به آنتی‎بیوتیک در مقابل روش‎های درمانی رایج صورت گرفته‎اند.مداخله این موضوع به دلیل کمبود استانداردهای مربوط به سیمان آغشته به آنتی‎بیوتیک است.

هرگونه تنظیم دارویی از آمینوگلیکوزیدها تا ماکرولیدها در مرحله آماده سازی، مورد استفاده قرار می‎گیرند .برخی سیمان‎ها به صورت تجاری ساخته می‎شوند در حالیکه بقیه در اتاق عمل ساخته شده است. دوام طولانی مدت سیمان آغشته شده نیز شناخته نشده است‎، به علاوه به‎عنوان آنتی‎بیوتیک ممکن است استحکام کششی سیمان استخوان را کاهش دهد برای اینکه سیمان استخوان آغشته به آنتی‎بیوتیک بتواند به‎عنوان جایگزین برای پروفیلاکسی قبل از جراحی با ضد میکروب‏های سنتی توصیه شود، مطالعات بیشتری لازم است.

روش مصرف:

مصرف آنتی‎بیوتیک‎های تزریقی داخل وریدی‎، رایج ترین روش دارودرمانی در پروفیلاکسی جراحی است. روش تزریقی داخل وریدی فراهم زیستی بالایی دارد، ضمنا تاثیر بیمار و متغیرهای خاص را به حداقل می‎رساند. از روش خوراکی در برخی جراحی‎های روده‏ای نیز استفاده می‎شود. ترکیبات غیر قابل جذب مانند اریترومایسین و نئومایسین 24 ساعت قبل از جراحی برای ضد عفونی کردن روده داده می‎شود. توجه داشته باشید که ترکیبات خوراکی به صورت تکمیلی داده می‎شوند و هیچگاه نمی‏تواند جایگزین ترکیبات داخل وریدی باشد.   

زمان مصرف اولین دوز دارو:

زمان صحیح مصرف آنتی‎بیوتیک در پیش‎گیری از عفونت محل جراحی حیاتی است. برای پیش‎گیری از عفونت در جراحی عمومی پیشنهاد می‎شود که تزریق آنتی‎بیوتیک برای پروفیلاکسی جراحی 60 دقیقه قبل از اولین برش انجام شود.استثنائا فلوروکینولون و ونکومایسین 120 دقیقه قبل از اولین برش، تزریق می‎شوند. به‎منظور جلوگیری از واکنش‎های وابسته به تزریق هیچ اتفاق نظری مبنی بر اینکه تزریق باید کاملاً قبل از اولین برش انجام گیرد‎، بدست نیامده است.با این حال اگر از تورنیکه استفاده شود تزریق آنتی‎بیوتیک بایدکاملاً قبل از تورم انجام شود.

طبق مطالعات انجام شده تزریق ضد میکروبی‎ها باید تا آنجا که امکان دارد از لحاظ زمانی نزدیک به زمان اولین برش شروع شود. این موضوع برای آنتی‎بیوتیک‎های کوتاه اثر مهم است تا غلظتهای درمانی در طول جراحی حفظ شود و نیاز به تزریق مجدد دارو کاهش یابد. شروع تزریق بعد از اولین برش اثر بسیار کمی در جلوگیری از عفونت محل جراحی دارد. استن (Stone) و همکارانش در یافتند خطر ایجادعفونت در کسانی که آنتی بیوتیک بعد از اولین برش تزریق شد، مشابه بیمارانی است که پروفیلاکسی دریافت نکرده‎اند.

تنظیم دوز و تجدید آن:

هدف از مصرف ضد ميكروبها براي پروفيلاكسي جراحي نگه داشتن غلظت آنتي‏بيوتيكي بالاي مینیمم غلظت مهار کننده آنتی بیوتیک (MIC ) عليه ارگانسم هايي است كه احتمال حضور در حين جراحي دارند. دوزي كه توصيه مي‎شود در نهادها و دستورالعمل ها‏ي مختلف متفاوت است. دستورالعمل‏هاي باليني در خصوص اعمال تغيیر و تنظيم دوز بايد با در نظر گرفتن عملكرد كليه‎، سن و مخصوصا وزن صورت گيرد. بيماران چاق اغلب به دوزهاي بالاتري نسبت به افرادي كه چاق نيستند نياز دارند. فرس(Force ) و همكارانش نشان دادند بيماراني كه چاقی مفرط دارند (شاخص توده بدني آن‎ها بالاتر از 40 است) و در حدود 2 گرم سفازولين دريافت كرده‏اند احتمال بروز عفونت محل جراحي در آن‎ها كمتر از بيماراني است كه يك گرم دريافت كرده‎اند. دستورالعملها پيشنهاد مي‎كنند كه اگر يك جراحي در حدود 2 برابر نيمه عمر آنتي‏بيوتيك انتخاب شده طول بكشد بايد دوز بعدي تجويز شود. نشان داده است كه دوز تكرار شونده احتمال عفونت محل جراحي را كم مي‎كند.به عنوان مثال‎، سفازولین نیمه عمری در حدود 2 ساعت دارد و مصرف دوز مجدد دارو در صورتی‎که عمل جراحی 4 ساعت طول بکشد لازم است. پزشکان باید دوز اضافه آنتی‎بیوتیک را در جراحی‏هایی که احتمال دارد بیشتر از برنامه آن‎ها طول بکشد،از قبل آماده کنند.

دوره مصرف:

طبق پروژه پیش‎گیری از عفونت جراحی عمومی و مدارک منتشر شده پیشنهاد می‎شود که ادامه پروفیلاکسی آنتی باکتریال برای زخم بسته شده لازم نیست. مطالعات مزیتی برای دوز اضافی آنتی‎بیوتیک ذکر نکرده‏اند و دوره پروفیلاکسی آنتی‏میکروبیال نباید بیشتر از 24 ساعت طول بکشد. دوره‎های طولانی‏تر پروفیلاکسی آنتی‎بیوتیکی مورد تائید برخی دستورالعمل هاست و بعداً بحث خواهد شد.

درمان

 پروفیلاکسی آنتی‏میکروبیال در روش‎های خاص جراحی

 زنان و زایمان

باسیلهای گرم منفی روده‏ای و بی هوازی‎ و استرپ گروه B و انتروکوکها از جمله عوامل دخیل در جراحی بیماری‏های زنان و زایمان هستند. سفوکستین یا سفوتتان انتخاب‏های مناسبی در عمل جراحی هیسترکتومی، هستند. متاسفانه دسترسی به این داروها راحت نیست. در این موارد می‎توان از سفازولین و آمپی سیلین/سولباکتام هم استفاده کرد. در مواردیکه با حساسیت به گروه β-لاکتام مواجه هسیم رژیم دارویی زیر مناسب است:

-کلیندامایسین همراه با جنتامایسین‎، آزترونم یا سیپروفلوکساسین.

-مترونیدازول همراه با جنتامایسین یا سیپروفلوکساسین یا کلیندامایسین به تنهایی مصرف مترونیدازول به تنهایی نیز پیشنهاد می‎شود اما اثرات کمتری در تجویز منفرد آن نسبت به رژیم‎های قبل مشاهده شده است.

جراحی سزارین به دو گروه پرخطر و کم خطر تقسیم می‎شود. بیمارانی‏که در شرایط اورژانسی یا در شروع فارغ شدن، سزارین می‎شوند در گروه پرخطر قرار می‎گیرند. پروفیلاکسی آنتی‎بیوتیکی در گروه پرخطر بسیارمفید است ولی برای گروه کم خطر هم استفاده می‎شود. رژیم آنتی‎بیوتیک همانند رژیمی است که در جراحی هیسترکتومی ذکر شد.استفاده از ضدمیکروب‏ها نباید تا بعد از اولین برش و گره زده شدن بند ناف ادامه یابد، این عمل از رسیدن غلظتهای بالا و مضر آنتی‎بیوتیک به نوزاد جلوگیری می‎کند.

جدول 3-82. رژیم آنتی‎بیوتیکی توصیه شده برای پروفیلاکسی در روش‎های جراحی خاص¹

بیماران مورد بررسی

 بيمار 1‏:بخش اول

AD يك زن 60 ساله با سابقه ديابت مليتوس است که به سختی کنترل می شود و با تجمع باکتری استاف اورئوس حساس به متی سیلین( MSSA )در بيني مواجه است. وزن او 54 كيلوگرم و قدش 156 سانتي‏متر است، كه امروز براي هیسترکتومی (برداشتن رحم) مراجعه كرده است، هيچ گونه حساسيت دارويي ندارد.جراح جهت مصرف پروفيلاكسي آنتي‏بيوتيك از شما نظرخواهی می کند.

فشار خون:76/128 ميليمتر جيوه‎، نبض 76 ضربه در هر دقيقه، سرعت تنفس 15 در دقيقه، دما c°4/36 (F°5/97).

تعداد گلبول سفید خون(WBC ): 5000 cells/mm³ ،كراتين سرم:80 µmol/L (9/0 mg/dL)‎، گلوكز 3/5 mmol/L(100mg/dL)

·         چه دارويي را براي اين جراحي انتخاب مي‎كنيد و چرا؟

·         با چه ميكرو ارگانيسمي در اين جراحي بايد مقابله کرد؟

·         جراح درباره مصرف مترونيدازول به‏صورت تك دوز سوال دارد نظر شما چيست؟

·         جراح در مورد مصرف انفوزيون آنتي‏بيوتيك يك ساعت قبل از اولين برش با نظر شما موافق است آيا پيشنهاد می‏کنید؟

·         چه تركيباتي را مي‎توان در كنار آنتي‏بيوتيك تجويز کرد كه خطر عفونت محل جراحی در این بیمار را كاهش دهد؟

جراحي ارتوپدي

جراحي ارتوپدي از جمله جراحي‎هاي تميزی است که تحت شرايط كنترل شده انجام می گیرد. از جمله عوامل بيماري‏زاي محتمل كوكوسی‏هاي گرم مثبت به‏خصوص استافيلوكوك‏ها است. در جراحي‎هاي مفاصل ران و زانو، سفازولين آنتی بیوتیک مناسبی است و در بيمارانی که به β-لاکتام حساسيت دارند، مي‎توان از كليندامايسين و وانكومايسين استفاده کرد. پرو فيلاكسي ضد ميكروبي نبايد بيش از 24 ساعت به‏طول انجامد و تا خارج شدن تمام دستگاه‏ها از قبيل ست وريدي و كاتاتتر بايد مصرف شود. سيمان استخوانی آغشته به آنتي‏بيوتيك در كاهش سرعت يا ميزان عفونت در جراحي‎هاي ارتوپدي بسیار مفيد است، البته مصرف آن جهت پيش‏گيري هنوز به اثبات نرسيده است.

جراحي‎هاي قلبي و عروقي

سفازولين و سفوروكسيم جهت پروفيلاكسي در جراحي‎هاي قفسه سينه و عروق مناسب هستند و در شرايط حساسيت به خانواده β-لاکتام، وانكومايسين و كليندامايسين توصيه مي‎شود. اطلاعاتي درباره طول مدت مصرف آنتي‏بيوتيك‏ها جهت پيش‏گيري وجود دارد. سايت بين‏المللي پيش‏گيري از عفونت‏هاي پس از جراحي بيان مي‎كند كه ادامه مصرف دوزهاي پروفيلاكسي ميزان عفونت محل جراحی را كاهش نمي‏دهد بلكه مقاومت باكتريايي را افزايش مي‎دهد. در سال 1997دستورالعمل‏هاي جامعه پزشكي آمريكا، مصرف دوز پروفيلاكسي را تا 72 ساعت مجاز دانسته است. طول دوره درمان بايد بر اساس شرايط بيمار و خطر گسترش عفونت محل جراحی انجام گيرد. عفونت محل جراحی به ندرت در جراحي‎هاي قلبي(قفسه سينه) عروقي رخ مي‎دهد اما قويا باعث از بين رفتن نتايج می شود. این مطلب مصرف دوزهاي پروفيلاكسي را به مدت طو لاني توسط پزشكان می طلبد.

مشكل بيمار 2:

GL مردي 56 ساله است كه در بخش اورژانس به‏دليل درد قفسه سينه ناگهاني كه به‏صورت 10/10 تعريف مي‎شود و تنفس كوتاه مراجعه كرده است. وزن او 82 كيلوگرم و قد او 175سانتي‏متر است. الكتروكاريوگرام ST بلند را نشان مي‎دهد و داده‏هاي آزمايشگاهي تروپونين رضایت بخش است. براي GL تشخيص آنفاركتوس حاد ميوكارد داده شده است پس از پايدار شدن بيمار، تصميم به قرار دادن استنت‏هاي چند گانه گرفته شد و جراح براي پروفيلاكسي با آنتي‏بيوتيك نياز به مشورت با شما دارد. سابقه بارز GL: حساسيت به آموكسي سيلين (آنافيلاكسي)، مصرف دو پاكت سيگار در روز‎، زندگي به همراه زن و دو فرزند.

فشار خون 95/162 ميليمتر جيوه، نبض 120 ضربه در هر دقيقه، سرعت تنفس 28 در دقيقه، دما c°8/35 (F°4/96).

داده‏هاي آزمايشگاهي‏:

كراتين سرم:80 µmol/L (9/0 mg/dL)‎، تروپونينµg/L): 8/0) µmol/L 67/1.

·         جراح مي‎خواهد در اين مورد از وانكو مايسين استفاده نمايد نظر شما چيست؟

·         جراح تصميم دارد وانكومايسين را به‏صورت تك دوز 1gr به مدت 30 دقيقه مصرف كند اما GL در طول تزريق دچار راش شد كه پس از تماس با پزشک اپي نفرين تجویز شد چه اتفاقي براي GL ‎افتاد و درمان چگونه باید صورت گیرد؟

·         GL، 48 ساعت پس از جراحي همچنان تحت درمان با وانكومايسين است و جراح معتقد است بر طبق دستورالعملهاي ذكر شده تا 72 ساعت بايد ادامه داشته باشد، دستورالعملها و نظر شما چیست؟

جراحي‎هاي كولو ركتال

پروفيلاكسي ضد ميكروبي در جراحي‎هاي كولو ركتال طيف وسيعي از باكتري‏هاي گرم مثبت و منفي و ارگانيسم‏هاي بي هوازي را شامل مي‎شود. اين برنامه شامل مصرف محلول‏هاي خوراكي ضد ميكروبي روده‏اي، محلول‏هاي ضد ميكروبي تزريقي يا هر دو است.پروفيلاكسي خوراكي رایج تراست. این رژیم شامل مخلوط نئومايسين با اريترومايسين و يا نئومايسين با مترونيدازول است.داروهاي ضد ميكروبي خوراكي بابد 8، 18‎و 19 ساعت قبل از جراحي مصرف شوند. تأخير در عمل جراحي نيازمند مصرف دوز مجدداست كه آن هم بستگي به عمق جراحي دارد. در پروفيلاكسي‏هاي تزريقي سفوكستين و سفوتتان مناسب هستند. در صورت نبودن آنتی بیوتیکهای ضد بي‏هوازي‏مانند سفالوسپورين‏ها می توان از سفازولين همراه با مترونيدازول يا آمپي‏سيلين/ سولباكتام به عنوان جايگزين موثر استفاده کرد. در بيماران با حساسيت به β- لاكتام‏ها كليندامايسين با جنتامايسين آزترونام با جنتامايسين يا سيپروفلوكساسين مي‎تواند مناسب باشد. برداشتن آپانديس از جراحي‎هاي داخل شكمي رايج است. داروهاي پروفيلاكسي ضد ميكروبي مورد استفاده در اين جراحي مانند جراحي‎هاي كولوركتال است. در این مورد باید دوز دیگری تجویز شود در صورتی‎که جراحی 4 ساعت طول بکشد پزشکان باید دوز اضافه‏ای از آنتی‎بیوتیک در مواردی که جراحی بیشتر از برنامه ریزی آن‎ها طول می‎کشد، آماده کنند.

روش کار در دندانپزشکی‏:

هدف از پروفیلاکسی ضد میکروبی در روش‎های دندانپزشکی پیش‎گیری از اندو کاردیت است. بر طبق دستورالعمل انجمن قلب آمریکا افرادی که در خطر هستند باید 1 ساعت قبل از شروع‎، 2 گرم آموکسی سیلین دریافت کنند. بیماران با حساسیت به β- لاکتام باید 600 میلی گرم کلیندامایسین 1 ساعت قبل از عمل دریافت کنند. علاقمندان در این زمینه می‎توانند به دستورالعمل انجمن قلب آمریکا برای بحث درباره درجه بندی و پیشنهادات مراجعه کنند.

 ارزیابی نهایی:

پزشکان باید به‏طور پیوسته بیماران را بعد از عمل جراحی پایش کنند و آنها بر اساس هرگونه نشانه‏ای از عفونت محل جراحی جدا کنند. بر طبق معیارهای CDC (مرکز پیش‎گیری و درمان بیماری‏ها) احتمال عفونت محل جراحی تا 30 روز بعد از عمل و یا تا 1 سال بعد از عمل اگر طی جراحی‎، پروتز در بدن گذاشته شده باشد، وجود دارد. این دوره اغلب تا بستری بودن بیمار طول می‎کشد بنابراین به بیماران باید درباره نشانه‎های عفونت محل جراحی آموزش داده شود و برای تماس فوری با پزشکان در صورت لزوم تشویق شوند. وجود تب یا لوکوسیتوزیس فوری بعد از جراحی منجر به عفونت محل جراحی نمی‏شود و با مراقبت‎های ویژه از بیمار رفع می‎شود.

عفونت ثانویه مانند پنومونی به‎عنوان عفونت محل جراحی در نظر گرفته نمی‏شود حتی اگر این عفونت طی دوره 30 روز بعد از جراحی رخ دهد. ظاهر محل جراحی باید به‏طور منظم از نظر اریتم، درناژ و چرک بررسی و یادداشت شود. وجود چرک با علایم دیگر می‎تواند بیانگر این مطلب باشد که محل جراحی نیاز به درمان دارد. هر زخمی که به برش و درناژ نیاز دارد صرف نظر از ظاهر آن به‎عنوان عفونت محل جراحی در نظر گرفته می‎شود و فورا باید کشت صورت گیرد تا درمان آنتی‎بیوتیکی صحیح آغاز شود، به این ترتیب شانس مرگ و میر کاهش داده می‎شود.

بیماران مورد بررسی:

بیماری به نام AD بعد از هیسترکتومی در بخش بستری شده است، تستهای آزمایشگاهی از او گرفته و نتایج فوراً بعد از جراحی آماده شده است. بیمار از حساسیت اطراف زخم به لمس شکایت دارد درحالی‏که هیچ گونه اریتمی گزارش نشده است.

c º 8/32 (F º 100 ) است.

آزمون های آزمایشگاهی:

تعداد گلبول‏های سفید 11000 سلول در میلی‏متر‎، کراتینین سرمی 4/88 میکرومول در لیتر (ا1 میلی گرم در دسی لیتر)‎، گلوکز 5/55 میلی مول در لیتر (100 میلی گرم در دسی لیتر) است.

·         براساس اطلاعات موجود‎،آیا AD دچار عفونت محل جراحی شده است؟

·         برای بهبود AD چه کارهایی می‎توان انجام داد؟

·         چگونه باید AD را از نظر احتمال عفونت بررسی کرد؟

·         چه مدت AD به‎منظور تشخیص عفونت احتمالی محل جراحی باید زیر نظر شود؟

نظارت و مراقبت از بیمار:

·          سابقه پزشکی که شامل مصرف داروهای نسخه‏ای و غیر نسخه‏ای مانند ویتامین‏ها و گیاهان دارویی است گرفته شود.

·         سابقه آلرژی بیماران و نوع واکنش آن‎ها متفاوت است. تلاش بر این است تا آلرژی واقعی از عوارض ناخواسته تشخیص داده شود. بیماران حساس به بتالاکتام ممکن است کلیندامایسین‎، ونکومایسین یا آنتی‎بیوتیک‎های دیگر دریافت کنند. واکنش متقاطع بین پنی‏سیلین و سفالوسپورین کم است اما در بیمارانی‏که سابقه شوک آنافیلاکسی با پنی‏سیلین داشته‏اند از تجویز سفالوسپورین برای آنها خودداری شود.

·         نوع عمل جراحی بیمار حتما درج شود، مراحل جراحی در بیماران متفاوت است.

·         پروفیلاکسی آنتی‏میکروبیال در حدود 1 ساعت قبل از برش باید انجام شود تا بیشترین برایند حاصل شود، موارد استثنا شامل فلوروکینولون و ونکومایسین است .

·         بیماران در طول جراحی در مورد نشانه‎های آلرژی و واکنش‏های دیگر پایش می‎شوند‎، این نشانه‏ها شامل راش، تورم‎،تنگی نفس‎، افت فشار خون است.

·         بر اساس اطلاعات موجود، AD دچار عفونت محل جراحی شده است ؟

·         شکست بزرگی در تکنیک‏های جراحی ممکن است باعث شود طبقه‎بندی جراحی تغییر کند و پروفیلاکسی جراحی نیاز به تنظیم داشته باشد.

·         بیمار باید بر اساس نشانه‏ها و علامت‏های عفونت بعد از جراحی پایش شود، این موارد شامل چرک‎، اریتم و تب است. اگر نشانه‏ها شامل علایم ظاهری عفونت محل جراحی باشند، بایدکشت انجام شود، ‎تا درمان آنتی میکروبی مناسب صورت گیرد.

·         از آن‏جایی‏که تا 30 روز بعد از جراحی هم‏چنان احتمال عفونت محل جراحی وجود دارد باید به بیمارانی‏که مرخص می شوند،آموزش لازم جهت شناسایی علایم و نشانه‏های محل عفونت داده شود.